Modelo de formulário: Solicitação de imagens de CFTV (Circuito Fechado de Televisão)

Modelo de formulário: Solicitação de imagens de CFTV (Circuito Fechado de Televisão)

Solicitação de imagens de CFTV (Circuito Fechado de Televisão)

Prezado(a) solicitante, para solicitação de imagens do CFTV, preencha os dados abaixo, informe o motivo da solicitação e anexe uma cópia do seu documento de identificação (RG ou CNH ou identificação policial). Anexe também uma cópia do mandado expedido pela autoridade judiciária (caso haja solicitação judiciária).

Seu pedido será analisado e caso seja procedente atendê-lo, as imagens poderão ser fornecidas no canal que o senhor(a) informar abaixo.

Dados do solicitante:

• Nome completo: ____________________________________________________________
• RG: ______________________________________________________________________
• CPF: _____________________________________________________________________
• Endereço: _________________________________________________________________
• CEP: _____________________________________________________________________
• Telefone: _________________________________________________________________
• Profissão: _________________________________________________________________

• Solicitante é policial? _______
• se for policial, especificar:
• matrícula: _____________________
• a força policial:
• Polícia Civil:___
• Polícia Judiciária: __________
• Polícia Militar Estadual: ____
• Polícia Federal: ____
• Polícia Militar do Exército: ____
• Outra: _____________________

Mandado judicial:

• Solicitante das imagens possui mandado judicial?
• sim: ___ (se sim, anexar cópia do mandado expedido pela autoridade judiciária)
• não: ___

Dados solicitados de imagem do CFTV:

• Data das imagens solicitadas: ___ / ___ / ______
• Horário das imagens solicitadas: ____ : ____ às ____ : ____

Motivo da solicitação:

• Solicito as imagens do CFTV devido ao seguinte motivo:
  __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Envio das imagens:

• Caso as imagens estejam disponíveis e seu pedido seja procedente, para qual canal o(a) senhor(a) deseja que as imagens do CFTV sejam enviadas?
• Telefone: _____________________
• E-mail pessoal: ______________________
• E-mail institucional: ______________________

Observação:

Anexe cópia do seu documento de identificação, pois não serão analisados pedidos que não tenham em anexo a cópia do documento de identificação (RG ou CNH ou identificação policial). Anexe também a cópia do mandado expedido pela autoridade judiciária, caso exista.

Termo de responsabilidade:

Caso seja procedente o pedido do(a) senhor(a) solicitante e as imagens do CFTV sejam fornecidas, o(a) senhor(a) solicitante se responsabilizará pelos usos que as imagens tiverem e deverá utilizá-las de modo respeitoso à legislação brasileira.

Serra, ____ de __________________ de _____________.

_______________________________________

Assinatura do(a) senhor(a) solicitante

Agradeço sua leitura. Lembre-se de deixar seu comentário, caso seja necessário realizar alguma correção ou melhoria na postagem. Com dedicação, Lucas Tiago Rodrigues de Freitas, M.Sc.